Биопсия молочных желез

admin
12.05.2019 0 Comment

Виды биопсии

  • По способу получения материала
    • Забор материала для гистологического исследования
      • Эксцизионная биопсия — забор для исследования патологического образования целиком.
      • Инцизионная биопсия — забор для исследования части патологического образования либо диффузно измененного органа.
      • Щипковая биопсия — с помощью биопсийных щипцов (punch-biopsy)
      • Трепан-биопсия — забор столбика плотной ткани с помощью полой трубки с заострённым краем — трепана. Применяется для биопсии костей и плотных опухолей.
      • Сердцевинная (core-биопсия, кор-биопсия, режущая биопсия) — забор столбика материала из мягких тканей при помощи специального трепана, состоящего из гарпунной системы и полой трубки с заострённым краем.
      • Скарификационная (поверхностная) биопсия (shaving biopsy) — забор материала путём срезания с поверхности образования тонкого пласта ткани, применяется для биопсии патологических образований кожи.
      • Петлевая биопсия — забор материала петлей при помощи коагулятора в режиме резания тканей либо радиочастотного хирургического аппарата. Применяется в ЛОР, гинекологии и при эндоскопических исследованиях.
    • Забор материала для цитологического исследования
      • Отпечаток с патологического образования (эрозии, язвы) — материал переносится на предметное стекло прикладыванием его к изъязвленной поверхности.
      • Мазок-отпечаток с патологического образования — материал соскребается с патологического образования шпателем, скальпелем, цитощёткой затем переносится на предметное стекло.
      • Тонкоигольная аспирационная биопсия (FNAB) — забор материала для исследования обычно с помощью пункционной иглы и шприца. Применяется как для биопсии кистозных образований, так и солидных опухолей.
      • Аспирационная биопсия — вариант FNAB жидкостных образований: кист, забора жидкости из плевральной либо брюшной полости.
  • По виду контроля точности:
    • Классическая биопсия
    • Прицельная биопсия
      • Эндоскопическая
      • Биопсия под контролем УЗИ
      • Биопсия под рентгенологическим контролем
      • Стереотаксическая биопсия

Цели и задачи биопсии

Биопсия — наиболее достоверный метод исследования в случае необходимости установления клеточного состава ткани. Взятие тканей и последующее их исследование под микроскопом позволяет определить точный клеточный состав исследуемого материала. Биопсия является исследованием, входящим в диагностический минимум при подозрении на онкологическое заболевание, и дополняется другими методами исследования, такими как рентгенологические, эндоскопические, иммунологические.

Существенным обстоятельством, определяющим необходимость биопсии, является необходимость определить тактику лечения при онкологических заболеваниях. Лечение онкологических заболеваний требует выполнения травматичных, часто инвалидизирующих вмешательств: хирургических операций, лучевой терапии, введения токсичных химиотерапевтических препаратов, что не позволяет начинать лечения без достоверного подтверждения диагноза, которым является гистологическое либо цитологическое исследование биоптатов.

Например, при раке прямой кишки, расположенном в нижних отделах, радикальным методом лечения является выполнение брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки — операции, предполагающей удаление прямой кишки и формирование колостомы (противоестественного заднего прохода). При отсутствии чёткой уверенности в диагнозе такую операцию выполнять нельзя. Если после операции выяснится, что злокачественной опухоли не было, закономерно встанет вопрос о напрасном выполнении травматичного вмешательства. То же самое касается рака молочной железы, рака желудка, рака легкого и других злокачественных опухолей.

Показания к проведению биопсии

Выполнение биопсии требуется при подозрении на заболевание, диагноз которого не может быть установлен достоверно или полноценно с помощью других методов исследования. Традиционно такими заболеваниями являются онкологические (опухолевые). Однако сегодня биопсия широко применяется в диагностике не опухолевых заболеваний. Прежде всего, в гастроэнтерологии (выявление микроскопических особенностей воспалительных и предопухолевых заболеваний пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки, что в значительной степени определяет дальнейшую тактику и терапию) и гинекологии (определение эндокринных заболеваний и причин бесплодия по соскобам из полости матки, воспалительных и предопухолевых заболеваний шейки матки). Кроме этого, гистологическое исследование требуется для установления особенностей течения и тяжести поражения (а следовательно, и для прогноза и коррекции терапии) при заболеваниях некоторых органов (печени, почек, нервной и мышечной систем, а также некоторых сосудистых поражений). Однако диагностика этих состояний ограничивается техническими возможностями взятия и исследования материала, что обычно выполняется только в специализированных учреждениях и недоступно для районных или региональных центров.

Методы исследования материала

Гистологическое исследование

Гистологическое исследование — это исследование тканей под микроскопом. С помощью специальных растворов (гистологической проводки) кусочек ткани обезвоживают и делают жирорастворимым для последующей пропитки парафином в специальных формах, которые при комнатной температуре представляют собой твердые кубики. С помощью микротома с вмонтированным очень острым ножом, который может снимать слои толщиной от 3 микрометров, выполняют срезы. В последующем срезы монтируют на стекло и проводят их подготовку для окраски (для различных окрасок методики подготовки могут различаться, но в большинстве случаев, из срезов удаляют весь парафин вместе с остальными жирами и пропитывают этанолом, чтобы сделать возможным диффузию водорастворимых веществ). И только после этого производят окраску различными красителями, что позволяет сделать видимым под микроскопом клетки и их элементы, а также различные элементы межклеточного вещества тканей. Специалист (клинический патолог — распространённый термин на западе, патологоанатом — название, утвердившееся в отечественной номенклатуре специальностей, патоморфолог и патогистолог — неформальное обозначение, широко распространённое в среде специалистов-патологоанатомов в русском языке) по результатам исследования объекта под микроскопом, даёт заключение, на основании которого формируется клинический диагноз или выставляет окончательный диагноз. Также существует метод срочного гистологического исследования, когда материал забирается в ходе операции, и необходимо быстро решить вопрос о том, что представляет собой найденное образование, и определиться с объёмом и тактикой дальнейшего оперативного вмешательства. Суть метода заключается в сверхбыстрой (общее время исследования не превышает 30 минут, при стандартной методике общее время исследования занимает не менее 3 дней) низкотемпературной заморозке препарата в воде, без его гистологической проводки (то есть доведения до парафинового блока), дальнейшая методика стандартна. Недостатком этого метода является более низкое качество получаемого препарата, а следовательно, достоверность заключения.

Цитологическое исследование

Принципиально цитологическое исследование отличается от гистологического тем, что при нём проводится не исследование ткани, а исследование клеток. Так, далеко не всегда удается взять кусочек ткани, да и не всегда это нужно. Например, в гинекологии, одной из самых часто выполняющихся процедур является мазок-отпечаток с поверхности шейки матки. Выполняется такое исследование с целью раннего выявления или исключения наличия предопухолевых заболеваний. При этом с поверхности подозрительного образования берутся только клетки. После обработки и окрашивания препарата морфолог исследует полученные клетки и дает заключение о том, какой же природы это образование. Цитологическое исследование обладает меньшей точностью, чем гистологическое.

Методика выполнения

При заболеваниях желудочно-кишечного тракта проводится щипковая биопсия специальными биопсийными щипцами во время эндоскопического исследования. Так, при болезнях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки проводится фиброгастроскопия. Для раннего выявления и подтверждения диагноза рекомендуется выполнение биопсии при каждом эндоскопическим исследовании. Рекомендуется избегать выставления диагноза при гастроскопии, основываясь только на данные осмотра, только выполнение биопсии с последующим гистологическим исследованием позволяет не только установить достоверный диагноз гастрита, но и выявить его причину, в частности — Helicobacter pylori.

Проведение биопсии головного мозга

При заболеваниях толстой кишки проводится фиброколоноскопия или ректороманоскопия. Взятие тканей является процедурой безболезненной, хотя определённый дискомфорт в связи с проведением самого исследования пациент ощущает.

Для исследования органов и тканей, расположенных близко к поверхности кожи используются специальные иглы. Производится пункционная биопсия. Производится прокол специальной длинной иглой, часто под контролем рентгена, УЗИ или других неинвазивных методов контроля. Полученный из просвета иглы столбик ткани направляется на цитологическое исследование. Данный метод часто используется для получения биоптата из паренхиматозных органов и поверхностно расположенных образований. Так, например, пункционная биопсия используется для забора материала из молочной железы, щитовидной железы и других поверхностно расположенных образований. Существует возможность биопсии глубоко расположенных органов — печени, почек, поджелудочной железы. При этом игла проводится к нужной точке с одновременной рентгеноскопией или ультразвуковой диагностикой. Хотя укол обычно легко переносится пациентом, нередко используется поверхностная анестезия, когда с помощью распыления или подкожного введения анестетика проводят «заморозку» участка кожи, через который пройдёт игла. При биопсии печени местная анестезия используется всегда, так как без неё исследование болезненно. Нередко требуется полное удаление образования. Поэтому биопсия одновременно является и лечебным мероприятием; в случае, когда удалённое образование является доброкачественным, происходит полное излечение пациента, например, при удалении доброкачественных полипов.

Подготовка

На точность результатов диагностического обследования влияют правила подготовки пациента. Требуемые меры в проведении кор-биопсии включают следующие действия.

Отказ от алкогольных напитков

Употребление спиртных напитков приводит к спазмам сосудов и артериальному давлению. При этом алкоголь провоцирует выброс адреналина.

Поэтому во время диагностического обследования наличие спиртных напитков в крови приводит к гипертоническому кризу, сердечным приступам и противостоянию обезболивающих лекарств.

Не допускается прием антикоагулянтов

Основным недостатком антикоагулянтной терапии считается риск развития кровотечения. Причем выход крови из сосудов может наблюдаться не только на поверхности кожи, но и во внутренних органах. Такое патологическое состояние при проведении кор-биопсии ставит под угрозу жизнь пациента.

Уведомление об аллергических реакциях

Во время проведения диагностического обследования с использованием толстой иглы пациентам для профилактики вводятся лекарственные аппараты. Некоторые из них могут оказаться аллергенами для организма человека. Опасность данного состояния заключается в том, что невозможно предсказать развитие дальнейших событий.

Также в день проведения обследования нельзя использовать лосьоны для тела, парфюмерию, антиперспиранты. Перед началом самой процедуры пациентам рекомендуется снять бижутерию, очки и другие аксессуары.

Расшифровка

Изучение обследований кор-биопсии проводится в лаборатории. В среднем результаты гистологии готовы в течение 5 дней.

Возможные результаты обследования и их расшифровки.

Норма

При исследовании не было выявлено патологических изменений в груди. Либо показатели кор-биопсии находятся в пределах допускаемой нормы.

Неполный

Такое заключение может иметь 2 варианта. Первый – это для результатов диагностики было получено недостаточное количество биоматериала. При втором варианте лаборанты не смогли с точностью изучить полученные ткани клеток.

Нераковые деформации

В биоматериале молочных желез были обнаружены элементы соединительных тканей, патологического процесса или кистозных образований. Однако в биоптате не было найдено клеток опухолевой природы.

Доброкачественные изменения

Подтверждение о наличии опухоли в структуре молочной железы. Но она не способна к инвазии и метастазированию, поэтому считается не злокачественной.

Рак

В этом случае биоматериал содержит злокачественные клетки, которые способны к мутации. Также биоптат показывает молекулярно-генетические особенности раковой опухоли, ее формулу, локализацию и распространение.

По заключению каждого результата стереотаксической процедуры врач с точностью оценивает диагностическое состояние пациента и определяет дальнейший ход терапии.

Виды пункций

В зависимости от места расположения ткани молочной железы, которую требуется исследовать, выбираются разные виды биопсии:

  • тонкоигольная – при поверхностных легко пальпируемых образованиях (имеет диагностическую и лечебную ценность);
  • толстоигольная – помогает забрать больше клеток и тканей;
  • стереотаксическая тонкоигольная – предполагает забор материала из нескольких областей новообразования;
  • стереотаксическая толстоигольная – проводится для забора тканей из глубоких слоев железы;
  • инцизионная – предполагает иссечение части образования;
  • эксцизионная – представляет собой операцию, при которой опухоль удаляется полностью или частично в зависимости от размера и отправляется на исследование.

Результаты цитологического исследования в зависимости от нагрузки лаборатории получаются уже через 1-2 дня, гистологического – через 8-10 дней. Рассмотрим более подробно, как проходит каждая из перечисленных процедур, и чего стоит ожидать.

Тонкоигольная аспирационная пункция

Если опухоль пальпируется и лежит на поверхности, пациентку ждет самое простое и наименее болезненное исследование из возможных. Оно проводится при помощи тонкой длинной иглы со шприцом, а для проведения анализа достаточно лишь немного жидкости.

Как проходит процедура:

  • пациентка садится;
  • в предполагаемом месте исследования на груди очерчивается зона вмешательства;
  • кожа обрабатывается;
  • в железу вводится тонкая игла, когда она достигает новообразования при помощи шприца получается нужное количество железистой ткани;
  • игла вынимается, накладывается повязка, пациентка отправляется домой.

Результаты аспирационной биопсии могут быть недостаточно достоверны или подвергнуты сомнению, в этом случае придется проводить инизионную пункцию. Это случается редко, и в основном диагноз удается поставить по результатам тонкоигольной биопсии.

Преимущество этого типа пункции:

  • минимальное стрессовое воздействие на пациентку;
  • отсутствие серьезных повреждений на коже – образовавшийся прокол проходит без следа;
  • отсутствие внутренних рубцов на молочной железе, которые могут затруднить диагностику при помощи УЗИ и маммологии в будущем;
  • минимальные осложнения.

Этот вид пункции может использоваться и в лечебных целях для откачки жидкости из кисты. Процедура облегчает боль за счет спадания просвета кисты и того давления, которое жидкость на нее оказывала.

Толстоигольная пункция

Этот вид пункции проводится для того, чтобы получить более крупный участок ткани. В процессе исследования используется игла гильотинного типа или толстая игла 22 и 25 калибра с режущей вставкой, которая помещается в нее после введения для срезания крупного участка ткани. Большой фрагмент позволяет точнее поставить диагноз. Для взятия биоптата пациент размещается таким образом, чтобы образование находилось ближе всего к поверхности. Как правило, это лежачее положение.

Стереотаксическая тонкоигольная/толстоигольная пункция

Материал для анализа извлекается из нескольких проблемных мест одной и той же иглой. Применение этого метода показано в случае, когда не получается определить точную локализацию опухоли. Процедура показана только по результатам аппаратного исследования и может проводиться лишь под контролем УЗИ или маммографа.

Перед исследованием проводится подробное сканирование железы и определение места введения иглы. Аппарат производит несколько снимков для создания объемного изображения. Анализ снимков позволяет точно выбрать место пункции и максимально быстро взять анализ с минимальной травматичностью.

Толстоигольная пункция аналогична предыдущей с той разницей, что в данном случае применяется толстая игла для забора образца. Контроль при помощи оборудования также необходим.

Инцизионная пункция

Этот тип исследования проводится уже с предварительным иссечением опухоли под местной анестезией. Метод дает один из самых точных результатов, поэтому может быть рекомендован, если результаты аспирационной биопсии не помогли поставить диагноз. Иссечение ткани производится на границе измененных и здоровых тканей, это позволяет точнее диагностировать злокачественные новообразования.

Эксцизионная пункция

В процессе эксцизионной пункции врач проводит операцию, отделяя часть опухоли (если размеры превышают 2,5см) или ее всю (при размерах менее 2,5 см). Операция не является лечебной даже при полном удалении опухоли – при обнаружении раковых клеток потребуется проведение лечения онкологического заболевания согласно разработанному врачом плану.

Один из наиболее прогрессивных методов забора анализа и удаления фиброаденомы, кисты, папиллом и других образований. Исследование проводится при местном обезболивании через минимальный прокол:

  • в прокол вводится роботизированная игла, биоптат забирается автоматически;
  • под контролем УЗИ образование полностью удаляется;
  • игла вытаскивается, грудь зажимается;
  • на место укола накладывается пластырь, грудь перетягивается тугой повязкой – пациентка может отправляться домой.

Исследование занимает не более получаса и имеет массу преимуществ – безопасность и отсутствие наркоза, отсутствие шрамов и рубцов, сохранение млечных протоков и формы груди, возможность вернуться к повседневным делам уже через час.

Биопсия груди

Бывают следующие виды биопсии молочной железы

  • Тонкоигольная аспирационная биопсия молочной железы или ТАБ (делается обычным шприцем, она подходит для доброкачественных опухолей: кист и фиброаденом)
  • Трепанобиопсия молочной железы или трепан (делается специальной иглой, она позволяет получить столбик ткани и подходит для рака молочной железы, так при ней получают больше ткани, чем при аспирационной биопсии, а материала достаточно для определения свойств опухоли)
  • Вакуум-аспирационная биопсия или ВАБ (аналог трепанобиопсии, но за счёт вакуумного разряжения ткань «засасывается» в иглу и её забирается больше, чем при трепан-биопсии)
  • Цитологическое исследование выделений из соска (просто выделения из соска наносятся на стекло для рассмотрения под микроскопом; подходит для обнаружения папилломы протока)
  • Эксцизионная биопсия (при операции удаляется вся опухоль для её гистологического исследования; исследование может проводиться прямо во время операции — срочное исследование или «экспресс-анализ»; она применяется когда при трепанобиопсии или ВАБ рак не нашли, а по результатам обследования имеются веские подозрения )
  • Инцизионная биопсия (при операции удаляется «подозрительное» место или часть опухоли для гистологического исследования; оправдано, когда при трепанобиопсии или ВАБ рак не нашли, а по результатам обследования веские подозрения остались, но всю опухоль удалить невозможно)

Трепан биопсия

Трепанобиопсия опухоли молочной железы показана всем пациенткам с подозрением на рак. Трепан-биопсию у больных с раком груди нужно делать только после маммографии, после МРТ молочных желёз или после КТ грудной клетки: потому что после трепан биопсии может появиться отёк или возникнуть гематома, или отреагировать лимфатические узлы. И тогда по маммографии, МРТ, КТ могут быть получены результаты хуже, чем есть в действительности.

Подробнее о правильном порядке обследований
при раке молочной железы СМОТРИТЕ ЗДЕСЬ.

При трепанобиопсии из опухоли получают «столбик» ткани. Материала получают гораздо больше, чем при пункционной биопсии и его достаточно не только чтобы определить «рак или не рак», а выполнить иммуногистохимическое исследование — определить свойства рака. Это важно для планирования системного лечения (химиотерапии или гормонотерапии), которое иногда назначается перед операцией.

Трепанобиопсия под прицелом УЗИ или маммографии (стереотаксическая навигация) гарантирует большую частоту попаданий в опухоль, чем «на ощупь».

Про операции с сохранением груди или с удалением и одномоментной пластикой
при раке .

Результат биопсии делается за 3-7 рабочих дней. Для правильного определения тактики лечения необходим не только ответ «рак/не рак», а иммуногистохимический статус опухоли (ИГХ). Также результат биопсии необходим для оформления квоты на операцию.

Мы делаем трепан биопсию по полису ОМС, ДМС и платно под прицелом УЗИ в день обращения пациента.

Вакуумная биопсия при раке молочной железы

У пациенток с раком молочной железы после попытки удаления вакуумной аспирационной биопсией ситуация была сложнее. Как правило, процедура выполнялась без надлежащего (при BIRADS 4) предварительного обследования: маммографии, КТ, МРТ. После «ВАБ — удаления» такой опухоли появлялись отёк, гематома и реакция лимфатических узлов. В итоге полноценно оценить изначальное состояние опухоли в молочной железе было уже невозможно, изменённые лимфатические узлы лишали пациентку шансов на биопсию сигнальных узлов или приводили к необходимости назначения химиотерапии перед операцией.

Некоторым пациенткам попытка удаления опухоли при помощи ВАБ выполнялась при явных метастазах в лимфатические узлы — которые из-за неполноценного обследования или других причин «были не замечены».

На операции в зоне «ВАБ удаления» опухоли у одних больных вместо неё была «каша». Поэтому таким пациенткам приходилось удалять гораздо больше ткани вокруг травмированной опухоли или даже делать мастэктомию: только потому что невозможно было достоверно оценить «чистоту краёв» резекции.
У других пациентов опухоль не находили вообще (была удалена при ВАБ). В таких случаях возникали вопросы по её стадии и последующему лечению (зависит от стадии). Как правило, таким пациентам назначалось более агрессивное лечение (предполагая более запущенную стадию).

Пункция кисты

Однозначно нужно делать пункцию (прокол) кисты молочной железы, если в ней по УЗИ есть разрастания, как на фото:

Эти разрастания могут быть папилломой протока или раком молочной железы. Перед пункцией такой кисты обязательно нужно сделать маммографию, а иногда и МРТ молочных желёз, так как после пункции тканевой компонент в полости кисты станет невидимым на фоне нормальной ткани молочной железы.
После удаления жидкости из кисты, можно выполнить трепанобиопсию тканевого компонента в её полости.
Кисты с разрастаниями (по УЗИ или МРТ) в перспективе необходимо оперировать.

Подробнее об операции при кисте молочной железы .

Мелкие кисты до 0.5 см молочной железы пунктировать не нужно — они могут появляться и исчезать в зависимости от фаз менструального цикла женщины. Они подлежат наблюдению по УЗИ раз в 3-6 месяцев. В рак они никогда не перерождаются.

Тонкоиголдьная аспирационная биопсия при крупных напряжённых кистах в груди помогает снять боль. Жидкость из них должна отправляться на цитологическое исследование (рассмотрение под микроскопом). Напряжёнными они становятся чаще из-за воспаления. Такая киста — крупная, почти шаровидной формы и болит.

Слева
Фото крупной напряжённой кисты молочной железы, которую необходимо пунктировать (слева).

Внизу слева
Фото ненапряжённой кисты (волнистые стенки, нешаровидная) с элластографией. Пунктровать такую кисту необходимости нет.

Внизу справа
Фото кисты с перегородкой. Ничего подозрительного в ней нет.